Bótox, una solución más allá de la estética

Médico y paciente de vejiga hiperactiva, durante una explicación del tratamiento en el Clinic./
Médico y paciente de vejiga hiperactiva, durante una explicación del tratamiento en el Clinic.

Su nombre es toxina botulínica tipo A y, aunque cuando se habla de ella pensamos en famosos, arrugas y belleza, lo cierto es que el 70% de la que se utiliza en España se emplea en tratamientos contra la migraña, la parálisis facial o la incontinencia

PILAR MANZANARESmadrid

En el año de su veinte aniversario y en España, la toxina botulínica tipo A está aprobada para diferentes trastornos médicos, como el blefarospasmo, el espasmo hemifacial, la distonía cervical, las distonías focales, la espasticidad focal asociada a deformidad dinámica de pie equino en niños de 2 años o más con parálisis cerebral infantil, la espasticidad post-ictus de mano y muñeca en adultos, la hiperhidrosis axilar primaria, la profilaxis de la cefalea en adultos con migraña crónica, el tratamiento de la incontinencia urinaria por hiperactividad neurogénica del detrusor y, desde hace apenas dos meses, el tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática en pacientes adultos con síntomas de incontinencia urinaria, urgencia y que han tenido una respuesta inadecuada o no toleran la medicación anticolinérgica.

Los éxitos obtenidos con esta toxina en todas ellas, sobre todo por la mejoría de pacientes refractarios hasta ahora a otros tratamientos, hacen que los expertos no solo estén satisfechos, sino a la espera de que en un futuro abarque más patologías y vaya mejorando en su especificidad. Mejor están aún los pacientes, que han visto en ella una esperanza y un modo de recobrar sus vidas. Como ejemplo, Salud Revista.es pone cara a tres de las enfermedades que ya se tratan con toxina botulínica tipo A.

El espasmo hemifacial es una enfermedad que se caracteriza porque se contraen algunos músculos de la cara y eso produce dolor, deformidad en el gesto y mucha asimetría en la expresión. Puede deberse a causas desconocidas o ser secundario a otras enfermedades, como la parálisis facial. En este último caso puede además haber alteraciones del gusto, lagrimeo, se afectan músculos que impiden cerrar bien el ojo

El espasmo hemifacial

La prevalencia de la parálisis es de 24 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes y su aparición es factible a cualquier edad. Tanto la parálisis como el espasmo son más frecuentes en adultos, sin embargo la primera está también muy extendida en la población infantil. Lo bueno (entendido entre comillas) de ésta es que cuando es idiopática, Parálisis de Bell, el paciente se recupera totalmente en un 70% de los casos, pero hay un 30% que sufre secuelas y una de ellas puede ser el espasmo hemifacial.

«El hecho de no reconocer tu propia cara porque el espasmo te la deforma causa un efecto muy importante en el paciente y eso muchas veces conduce al aislamiento social», explica la doctora Susana Moraleda, especialista en Medicina Física y rehabilitación del Hospital Universitario de La Paz (Madrid). Carmen Sánchez Berra, paciente afectada por un espasmo hemifacial desde hace 46 años, reafirma sus palabras: «Rehúyes encontrarte con la gente porque vienen a verte pensando que van al circo a ver un mono».

testimonios

Antes de que se aprobase el uso de la toxina botulínica, para tratar estas afecciones se usaban técnicas de fisioterapia, fundamentalmente de relajación. «No había gran cosa. La toxina ha supuesto una auténtica revolución en este tipo de patología porque ayuda mucho. Es un complemento, no un tratamiento único porque tiene más eficacia con reeducación, pero actúa sobre el músculo responsable del espasmo con lo que le obliga a relajarse», afirma la doctora Moraleda.

En el caso del tratamiento con toxina botulínica, esta se administra casi siempre en adultos, en estas patologías concretas, pero como uso compasivo se puede utilizar en niños cuando sea necesario, sobre todo si les produce afectación dolorosa de la cara. La toxina se infiltra en el músculo afectado y origina lo que se llama una denervación química, o sea impedir que se liberen ciertas sustancias que son las responsables de la contracción del músculo.

Si hablamos de contraindicaciones, las únicas se dan o en el embarazo, como en la mayor parte de los fármacos no se administra mientras dura, o si hubiera una alergia a la toxina. Con respecto al efecto hay que saber que no es inmediato, tarda unos días en actuar, y dura entre tres y seis meses. De ahí que las infiltraciones sean periódicas.

Vejiga hiperactiva

La vejiga hiperactiva es un trastorno del aparato urinario con alta prevalencia en la mujer. La paciente nota una sensación de urgencia por orinar, acompañada de un aumento de la frecuencia. La sensación de urgencia puede ir acompañada de incontinencia también de urgencia. Este tipo de incontinencia urinaria es diferente a la de esfuerzo. «La paciente con vejiga hiperactiva y con incontinencia urinaria de urgencia se acostumbra a ir al baño con mayor frecuencia para evitar llegar a tener esa sensación de urgencia, aunque luego es posible que la micción sea muy escasa», matiza la doctora Montserrat Espuña, jefa de la Unidad de Uroginecología en el Instituto de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínic de Barcelona.

La causa de esta disfunción puede ser una enfermedad neurológica, pero en la mayoría de casos no se identifica a una causa y se conoce como vejiga hiperactiva idiopática, y es justamente para esta última para la que se acaba de aprobar el tratamiento con toxina.

Esta dolencia puede afectar a personas de cualquier edad, aunque antes de los 40 años lo hace en una proporción muy baja, pero no debe asociarse a una enfermedad de gente mayor. «Tengo pacientes de menos de 20 años con este problema. Eso sí, la prevalencia aumenta con la edad y a partir de los 70 se estima que una de cada cuatro mujeres tiene una vejiga hiperactiva», indica Espuña.

Aunque no reviste gravedad, el impacto en la vida de las pacientes es muy importante, ya que les condiciona su plan diario. Quienes la padecen salen de casa con un itinerario más o menos fijo por el que ya saben dónde pueden encontrar lavabos. Cuando deben afrontar una actividad que no es la habitual esta situación les genera ansiedad.

«En los estudios que se ha evaluado el impacto en la calidad de vida, se observa que afecta también en las relaciones sociales, ya que ellos mismos se retraen con mucha frecuencia ante ciertas actividades físicas como salir a pasear, viajar, etc. En estos pacientes algo tan simple como ir al cine o al teatro puede ser un problema, buscarán asientos de pasillo por si han de salir al lavabo. También puede haber escapes involuntarios durante las relaciones sexuales, lo cual puede tener un gran impacto en la autoestima del paciente», explica la doctora.

Meravelles González conoce bien este tema. Ella tenía una incontinencia mixta, de esfuerzo y de urgencia. La primera se corrigió en su momento quirúrgicamente, pero la segunda no ha cedido ante ningún tratamiento, por eso ahora está en lista de espera para poder optar a las inyecciones de toxina botulínica.

Eltratamiento inicial de una paciente con vejiga hiperactiva se basa en la combinación de tres opciones terapéuticas. La primera es hacer un cambio en el estilo de vida, en el que el paciente debe controlar el peso y el tipo de bebidas: «Se les aconseja restringir la ingesta líquida a un litro y no deben tomar café o bebidas excitantes».

Terapias multidisciplinares

A esto se añade una terapia conductual, en la que se les recomienda que vayan al baño, no cuando tengan ganas , ya que entonces aparece la urgencia, sino cada cierto tiempo (cada hora o cada dos horas). Es lo que se llaman micciones programadas. Las sesiones de fisioterapia con biofeedback y electrosimulación son otra opción terapéutica y el tratamiento farmacológico con los anticolinérgicos, mencionados antes por Meravelles.

«La respuesta a este tratamiento es muy buena en algunos pacientes, en otros moderada, pero para otros prácticamente nula. Es en estos donde estaría indicada una segunda línea de tratamiento basada en la toxina botulínica, y digo segunda porque no se plantearía en ningún momento en un primer nivel de un paciente con vejiga hiperactiva idiopática», matiza la especialista. Llegados a este punto, el médico puede indicar el tratamiento.

La toxina se inyecta en la pared de la vejiga y su función será frenar la hiperactividad del músculo detrusor, de forma que evita en cierto modo que este se contraiga con tanta frecuencia y así frena los escapes de orina consecutivos a estas contracciones involuntarias.

Se ha demostrado también que la toxina botulínica tipo A disminuye el nivel de sensibilidad que el paciente tiene ante la llegada de orina a la vejiga, que es lo que produce la de ganas de miccionar. Muchos de estos pacientes notan esta sensación con muy poca orina en la vejiga, a veces con menos de 100 cc, cuando lo habitual es no notar sensación hasta que hay un cuarto de litro de líquido.

Según los estudios realizados con más de mil pacientes con vejiga hiperactiva idiopática, a las doce semanas del tratamiento con toxina botulínica tipo A, la cuarta parte de los participantes dejó de tener escapes de orina y en la mitad de los casos los escapes se redujeron en un 75%. En cuanto a las contraindicaciones, la doctora Espuña explica que «no se debe indicar el tratamiento a aquellos que a pesar de tener escapes también retienen orina y no se debe administrar cuando hay una infección urinaria ni en pacientes en los que haya indicios de intolerancia o alergia a la toxina».

Migraña crónica

La migraña es un dolor de cabeza pulsátil intenso que empeora con la luz, los ruidos, los olores y cualquier tipo de ejercicio, y que puede ir acompañado de náuseas y vómitos. Un tercio de los paciente migrañosos tienen aura: síntomas como borrosidad visual con lucecitas, adormecimiento de medio lado del cuerpo o incluso dificultad para articular la palabra durante aproximadamente media hora justo antes del dolor.

Cada crisis dura entre cuatro horas y tres días y es muy incapacitante, porque no permite a quien la padece hacer bien sus tareas y muchas veces ni siquiera levantarse de la cama. De hecho, la Organización Mundial de la Salud ya la considera la octava enfermedad más invalidante para las actividades de la vida diaria. Se considera crónica cuando el afectado la padece durante un mínimo de 15 días al mes.

Las causas son más complicadas, pero el doctor Julio Pascual, director del Área de Gestión Clínica de Neurociencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), explica que «las migrañas tienen un importante componente genético y pasan a ser crónicas, en la mayoría de los casos, porque esas mutaciones heredadas revisten en un momento una mayor gravedad. Pero no hay que perder de vista los factores ambientales: sabemos que el abuso de analgésicos como los opioides o los derivados ergóticos quitan el dolor pero producen mucha cefalea de rebote y obligan al paciente a volver a medicarse».

Un mayor número de aplicaciones

el futuro

Para la doctora Moraleda el futuro de la toxina botulínica estará, a corto plazo, en un aumento del número de indicaciones. «En los congresos internacionales ya estamos escuchando su uso en dolor degenerativo y osteoarticular, artrosis de rodilla y lumbago». También opina que se podrá infiltrar con dosis más altas y con un menor intervalo de tiempo. Por su parte la doctora Espuña apunta que «la toxina en el caso de la vejiga hiperactiva idiopática se va a ir instalando como una nueva alternativa terapéutica de segunda línea». El doctor Pascual apunta a los ensayos en otras neuralgias. «Sabemos que en la cefalea tensional no actúa, pero hay otras que parecen tener mecanismos similares a la migraña, como es el caso de la neuralgia del trigémino, la cefalea en racimos o la de origen cervical en las que da la impresión de que sí va a funcionar. Pero aun no hay datos serios y objetivos al respecto. Y yo creo que el futuro va a estar en la perfección de la toxina, que haya clases diferentes para que cada una inhiba la sustancia relativa a cada una de las enfermedades, que sean toxinas más específicas para cada patología».

También la depresión, la ansiedad, los cambios del ritmo del sueño y otros factores ayudan a crear este caldo de cultivo que tanto afecta a quienes tienen un cerebro más sensible ante estos estímulos.

25 días de dolor al mes

La prevalencia de la migraña es del 12% de la población y la sufren tres mujeres por cada varón. La crónica afecta al 2% y más de un 80% de esa cifra son mujeres de entre 30 y 50 años, y eso ya es muchísimo para este sector. Como en las anteriores enfermedades, la migraña también afecta más al sexo femenino. ¿El motivo? Las hormonas.

«Aunque no son la causa, sus fluctuaciones son un factor predisponente muy importante. También la genética importa aquí, porque se sabe que hay factores causantes de la migraña vinculados al cromosoma X, y las mujeres tienen, a diferencia de los varones, dos cromosomas X», afirma el doctor no sin antes señalar que, con todo, en la primera década de la vida y por encima de la menopausia la prevalencia de la migraña en ambos sexos es muy parecida.

Inés Rodríguez Iglesias, a sus 55 años, es toda una experta en lidiar con esta enfermedad. Ella empezó a medicarse a los 23 años, pero como efectivamente nada surtía efecto su vida se vio resentida por la enfermedad. «A nivel laboral yo ya iba con miedo a trabajar, me he pasado toda una vida con los calmantes en el bolso, y como es algo diario no puedes quedarte en casa, así que vas medio drogada. Con todo, al moverme sentía como si me reventase la cabeza. Es un dolor horrible porque ni siquiera te deja dormir, ni comer, nada».

El tratamiento de la migraña crónica tiene un abordaje complicado. En primer lugar hay que controlar los factores ambientales (una correcta higiene del sueño, un poco de actividad física a diario y mantenerse en el peso adecuado ayuda).

Farmacológicamente hay dos tratamientos: el de las crisis, que quita el dolor, a base de antiinflamatorios no esteroideos o de triptanes. Y, la piedra angular, que es el preventivo, que evita que las crisis se pongan en marcha. «No tenemos un tratamiento preventivo ideal, pero si algunos que bajan la frecuencia y la intensidad del dolor. Son fármacos orales como los betabloqueantes y el topiramato y en más de la mitad de los pacientes controlan perfectamente el cuadro clínico.

Para los que no respondan a esta y a otras alternativas ya utilizamos las infiltraciones alrededor de la cabeza con toxina botulínica, que sirve con éxito a un 70% de los afectados con una reducción a la mita de las crisis y una espectacular bajada en su severidad, con lo que pueden controlar ese dolor causado por un péptido (CGRP) que suelta el trigémino y que dilata e inflama las arterias que recubren la cabeza fácilmente con antiinflamatorios», explica el doctor.

El efecto de la toxina es también en este caso transitorio y los ciclos de infiltraciones, sin bajar de los tres meses, se van individualizando un poco dependiendo de las necesidades del paciente.

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