El Gobierno diseña una 'hoja de ruta' para «integrar la atención sanitaria y la social»

Uno de los objetivos es «promover la atención y los cuidados en función del nivel de complejidad, que se produzcan sin interrupciones en el proceso de asistencia y se desarrollen manteniendo a la persona en su entorno habitual». Para su puesta en marcha es preciso, apunta el documento, un diagnóstico de situación, con un análisis sociodemográfico, en el que queden definidos los perfiles. En esa clasificación se distingue a las personas dependientes o con dispacidad, de los pacientes con necesidades sanitarias derivadas de su patología, donde se encuadran los pluripatológicos, los que presentan riesgo de caídas o deterioro cognitivo; y los grupos que precisan la coordinación de los servicios sociales y sanitarios, ya sea por trastorno mental severo, pacientes en fase terminal, mayores frágiles, con enfermedades crónicas invalidantes o, también, menores en situación de desprotección.

Este plan de atención integral contempla elaborar un protocolo de implantación en todos los municipios de Cantabria del programa de atención integral a las familias (PAIF) para promover acciones de educación, así como un sistema compartido de valoración y estratificación de las poblaciones con dificultades y un programa de acompañamiento en hospitales y servicios de urgencias a personas en situación de mayor vulnerabilidad.

Con todo ello, se trata de facilitar el tránsito del sistema sanitario al social «sin lagunas temporales ni en la tramitación ni en la prestación del servicio más adecuado», contando también a los que se quedan fuera de la cobertura de la ley de dependencia. El Gobierno confía en esa coordinación para paliar la lista de espera para el ingreso en residencias de mayores. La estrategia insiste en el empoderamiento del paciente en su cuidado y, por tanto, en la educación para la salud, así como en velar por la continuidad asistencial, de tal forma que «los pacientes frágiles o con pluripatologías no se vean afectados por la separación estructural entre la Atención Primaria y la Especializada». Dentro de esa continuidad de cuidados juega un papel clave la atención domiciliaria, que «debe potenciarse», apunta el texto, tanto en los hogares como en las residencias de mayores.

Otra de las metas de este modelo es «respetar el deseo mayoritario de las personas de continuar en su entorno habitual, familiar y comunitario más próximo» y para eso aboga por acercar los servicios para que puedan vivir en su casa el mayor tiempo posible, bien apoyado en cuidadores, con teleasistencia o ayuda a domicilio.

El protocolo que se ha diseñado para estructurar la atención parte del análisis de cada paciente, según quién lo identifica (ya sean los servicios sanitarios o sociales) o el lugar donde se le atiende. Ahí pueden darse tres situaciones: entorno domiciliario, residencias u hospital. En cada supuesto se establece cómo debe funcionar esa cadena de cuidados. El documento incluye un plan de actuación para la coordinación de situaciones tras el alta hospitalaria, en el que se repite la palabra 'compromiso' atribuido tanto al servicio de dependencia, que agilizará la plaza residencial de aquellos pacientes sin grado reconocido y que no puedan volver a sus domicilios mientras se resuelva su expediente de valoración (todo ello, «supeditado a la disponibilidad de plazas y al cumplimiento de los requisitos»); como al hospital, que derivará estos casos al Icass. Y lo mismo con los dependientes ya reconocidos que no pueden retornar a su hogar. En el caso de que esa vuelta a casa sea posible, el protocolo lo que marca es la gestión de los recursos en los que puede apoyarse esa persona, que van desde la valoración de su casa, a través del centro de accesibilidad, atención y cuidados en el domicilio (Cados), a las prestaciones de la ley de dependencia.